Ustawa „Apteka dla Aptekarza” – to przepis na to, jak zniszczyć konkurencję, zlikwidować tysiące aptek, podnieść ceny leków po czym na koniec wmawiać jeszcze pacjentom, że… to dla ich dobra. Jest jak choroba, a teraz dochodzi kolejny objaw: podpieranie się przez resort zdrowia raportem pełnym faktograficznych wpadek i błędów, które każdy badacz uznałby za kompromitujące, dokumentem nie wytrzymującym najprostszej weryfikacji. Jeśli na takiej „diagnozie” buduje się politykę zdrowotną, to nic dziwnego, że pacjent płaci za leki coraz więcej i więcej.
Przypomnijmy w skrócie tło – „Apteka dla Aptekarza” (tzw. AdA) to dwie ustawy z 2017 i 2023 roku, które razem stanowią wybitne kuriozum regulacyjne nawet jak na polskie standardy stanowienia prawa. To AdA wprowadziła rygorystyczne bariery np. wymóg, że właścicielem apteki musi być dyplomowany farmaceuta (choć nie ma podobnych wymogów, by np. właścicielem lotniska mógł być tylko zawodowy pilot, a szpitala – wyłącznie praktykujący lekarz?), ograniczono prawo do posiadania więcej niż czterech aptek przez jednego właściciela, a ich lokalizacja musi spełniać niespójne kryteria odległości i liczby mieszkańców.
Rynek zamiast się rozwijać, został dociśnięty śrubą nadregulacji.
Gdy wydawało się, że bardziej już się nie da, dodano przepisy zamieniające apteki w majątki uwięzione w regulacyjnej klatce – utrudniono dziedziczenie, sprzedaż praktycznie uniemożliwiono, inwestycje sparaliżowano. Rynek apteczny stał się najbardziej regulowanym rynkiem w całej UE. W efekcie polscy przedsiębiorcy złożyli pozew zbiorowy przeciwko skarbowi państwa, jeden z zagranicznych inwestorów jest w arbitrażowym sporze z rządem. A co najgorsze, te restrykcyjne regulacje wprowadzano często tylnymi drzwiami – poprzez poselskie „wrzutki”, bez rzetelnych analiz skutków gospodarczych i społecznych. Dlatego m. in. Trybunał Konstytucyjny uznał sposób uchwalenia Apteki dla Aptekarza za sprzeczny z Konstytucją.
I gdyby kuriozalna AdA była tylko powodem do prawniczych sporów i pożywką dla amatorów kazuistyki – to można by ją zostawić prawnikom. Sęk w tym, że tak niestety nie jest.
AdA powoli, acz zgodnie z przewidywaniami ekspertów, zaczęła bowiem niszczyć apteczną branżę – i to dosłownie, fizycznie.
AdA powoli, acz zgodnie z przewidywaniami ekspertów, zaczęła bowiem niszczyć apteczną branżę – i to dosłownie, fizycznie.
Aptek jest coraz mniej! Od 2017 ich liczba spadła o grubo ponad 2 tysiące, a liczba gmin bez apteki, tzw. „białych plam”, wzrosła do ponad 520. AdA zablokowała możliwość tworzenia aptek ogólnodostępnych tam, gdzie z jakichś przyczyn została zlikwidowana działająca dotąd apteka. Apteki więc upadają z przyczyn głównie ekonomicznych, ale na ich miejsce nie mogą – z powodu AdA – powstawać nowe.
Pacjenci nie tylko mają problem z fizycznym dostępem do leków, za brak reakcji decydentów płacą dosłownie z własnej kieszeni. Niszczenie rynku uruchomiło bowiem fundamentalną zasadę – brak konkurencji winduje ceny. To nie są publicystyczne figury, ale twarde fakty: tam, gdzie działa tylko jedna apteka, pacjenci płacą wyraźnie więcej. Badanie Fundacji Forum Konsumentów pokazało, że koszyk pięciu popularnych leków był w takich miejscowościach średnio o 31 proc. droższy niż w Warszawie. A to dopiero średnia. W skrajnych przypadkach różnice sięgały nawet 120 proc. Tam, gdzie jest konkurencja — ceny spadają; tam, gdzie jest monopol — rosną. Nie potrzeba ideologii, wystarczy paragon.
Mówimy przy tym o naprawdę dużych pieniądzach, które każdego dnia wypływają z portfeli pacjentów. Nawet licząc ostrożnie są to setki milionów złotych rocznie dodatkowych kosztów dla obywateli — tylko za to, że podtrzymujemy regulację ograniczającą konkurencję i utrudniającą rozwój aptek tam, gdzie są naprawdę potrzebne.
Ktoś może się zdziwić „ale ceny leków refundowanych są regulowane przez państwo, to jakim cudem są różnice?” Ma rację. Tyle, że cały rynek apteczny w Polsce to obecnie ok. 60 mld zł rocznie, a leki refundowane to jedynie ok. jednej trzeciej tej wartości. Pozostałych ok. 40 mld zł to leki nierefundowane, których ceny zależą wyłącznie od warunków rynkowych – czyli od tego, czy pacjent może wybrać spośród wielu aptek, czy też jest zmuszony kupować w miejscach, gdzie konkurencja została ograniczona, a ceny dyktuje lokalny monopol. Każdy pojedynczy procent z tej kwoty to setki milionów złotych dodatkowych kosztów rocznie dla pacjentów wynikających z tego, że nie mają oni wyboru, gdzie kupować leki.
Reasumując – mamy z jednej strony fatalną dla branży aptecznej i pacjentów ustawę „Apteka dla aptekarza”, głosy ekspertów, których ostrzeżenia zaczęły się spełniać ze złowrogą dokładnością oraz twarde dane wskazujące, że dostęp do aptek jest coraz trudniejszy, a leki droższe. A co jest z drugiej strony? Czego można się dowiedzieć od Ministerstwa Zdrowia, gdy zapyta się je o przyszłość rynku aptecznego i regulacji prawnych z nim związanych? Odpowiedź każe patrzeć na tę przyszłość w zdecydowanie czarnych barwach. Resort zasłania się bowiem dokumentem, który jest tak nieprofesjonalny i niewiarygodny, że jeśli ma on stanowić podstawę polityki wobec rynku aptecznego, to nadchodzący czas rysuje się dla pacjentów wyjątkowo ponuro.
Dokument ten ministerstwo rok temu zamówiło w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT – to taka państwowa jednostka podległa ministrowi zdrowia). Raport zatytułowany „Rynek aptek w Europie” sugeruje wprost, że przyjęte w Polsce restrykcyjne rozwiązania są zgodne z ogólnoeuropejskimi trendami. Wszystko jest „ok”, żadnych problemów nie ma, niczego nie trzeba więc zmieniać, słowem można się rozejść.
Tylko, że powyższe opracowanie to tak naprawdę zbieranina rażących błędów. Nie chodzi nawet o to,, że brakuje przeglądu badań o podobnej tematyce, że nie zawiera recenzji. Raport zamiast opisać stan rynku aptecznego w Europie zwyczajnie go wypaczył.
Po pierwsze zawęził analizę wyłącznie do państw UE, choć w tytule jest „Europa”. Pominął przy tym kluczowe rynki liberalne m. in. Islandię, Norwegię, Szwajcarię oraz Wielką Brytanię — co sztucznie przesuwa obraz Europy w stronę modelu restrykcyjnego. Mam nadzieję, że ten brak nie powstał w sposób intencjonalny…
Żaden badacz naukowy nie odważyłby się dołączyć takiego materiału do raportu, bo samo jego włączenie wprowadza odbiorcę w błąd. To nie jest słaba metodologia — to dezinformacja.
Drugi gruby problem to kwestia „ankiety”, którą jak czytamy w raporcie „za pośrednictwem MZ przesłano do instytucji z państw członkowskich UE”. Odpowiedziało ledwie osiem krajów. W efekcie doszło do poważnego błędu metodologicznego: kompletnego braku reprezentatywności ankiety (8 odpowiedzi na 27 krajów Unii). Żaden badacz naukowy nie odważyłby się dołączyć takiego materiału do raportu, bo samo jego włączenie wprowadza odbiorcę w błąd. To nie jest słaba metodologia — to dezinformacja. A wyciąganie na tej bazie uogólnionych wniosków o rzekomej przewadze modeli restrykcyjnych jest kompletną kompromitacją standardów analitycznych. Zresztą widać, że ktoś w AOTMiT sam zrozumiał jak fatalnie to wygląda: w opublikowanej na stronie Agencji wersji raportu wszystkie fragmenty dotyczące wyników ankiety zostały… zamazane jaskrawymi żółtymi paskami, jakby zamazywano nie tylko tekst, ale i wstyd. Tyle, że ten wstyd nie powstrzymał Ministerstwa Zdrowia przed powieleniem i rozpropagowaniem tych „wniosków” — które następnie trafiły do artykułów prasowych i debat publicznych jako fakty.
Dezinformacja ruszyła w obieg i żyje do dziś własnym życiem, choć jej źródłem jest pseudoankieta, która w normalnej recenzji naukowej zostałaby wyrzucona do kosza.
Do tego dochodzą poważane błędy faktograficzne, czyli błędne wskazywania na istnienie restrykcji, podczas gdy w rzeczywistości w danych krajach one nie istnieją. Mylenie właściciela apteki z kierownikiem apteki – a to przecież kompletnie odmienne dwie funkcje. W efekcie tabeli podsumowującej źle określono liczbę krajów, w których jest wymóg, by właścicielem apteki był farmaceuta – pomylono się aż o pięć krajów!
Gdyby te pomyłki poprawić, statystyki będą… dokładnie odwrotne od tych, do których doszli autorzy raportu AOTMiT. Jeśli analizą obejmiemy wszystkie kraje UE, Wielką Brytanię i przynajmniej kraje Schengen (razem 32 kraje) to okazuje się, że w mniejszości krajów, tj. 13 z 32 faktycznie funkcjonuje wymóg, aby właścicielem apteki był farmaceuta. To ledwie 40 proc. krajów, a nie jak sugeruje raport AOTMiT 63 proc. Czyli nie większość, a mniejszość!
Kolejny błąd również jest rażący. Trudno bowiem traktować poważnie raport, który myli absolutne podstawy klasyfikacji systemów aptecznych. Autorzy twierdzą, że Irlandia należy do krajów o restrykcyjnych regulacjach w zakresie własności apteki – podczas gdy od lat znajduje się ona w każdym poważniejszym podręczniku dotyczącym rynków aptecznych jako sztandarowy przykład rynku liberalnego. To nie jest subtelna różnica interpretacyjna czy akademicki spór o definicje. To jest błąd na poziomie podstawowej faktografii.
Jeżeli ktoś nie rozpoznaje Irlandii jako rynku liberalnego, to znaczy, że nie zna ani literatury OECD, ani raportów Komisji Europejskiej, ani przeglądów WHO i PGEU (grupa zrzeszająca unijne organizacje farmaceutów), ani nawet najprostszych opisów rynków aptecznych na świecie. To tak, jakby przedstawić przysłowiowy San Escobar jako członka G20 i oczekiwać, że nikt nie zauważy. Albo Antarktydę jako obszar tropikalny. Po prostu błąd kardynalny, dyskwalifikujący całość materiału.
A co najistotniejsze, wniosków wysnutych na końcu raportu nie da się obronić, one są po prostu nieuprawnione. Autorzy napisali, że „ograniczenie liczby aptek (…) może (…) wpływać na zapewnienie wysokiej jakości usług” oraz „rygorystyczne przepisy to sposób na zapewnienie jakości, spełnienie odpowiednich standardów, właściwej dostępności leków, a w konsekwencji wpływ na zdrowie pacjenta”.
Oni tego – na podstawie tego raportu – nie mieli zwyczajnie prawa napisać. Niezależnie czy dobrze sklasyfikowali rynki apteczne czy źle, czy przy tym popełnili błędy merytoryczne czy nie, to mechaniczne policzenie krajów na zasadzie restrykcyjne/liberalne nie daje najmniejszych podstaw do określenia, który z tych systemów jest lepszy. W raporcie nie ma żadnej analizy funkcjonowania tych systemów w poszczególnych krajach.
Jedyny argument to ten, że „skoro wiele państw ma restrykcyjne przepisy apteczne, to one są dobre”. Jego intelektualna miałkość nie wytrzymuje elementarnej próby logicznej. Załóżmy, że AOTMiT dostała od Ministra Zdrowia zlecenie wykonania analizy ruchu drogowego i zastosowała schemat z analizy rynku aptecznego. W podsumowaniu tej „analizy” AOTMiT stwierdziłaby coś takiego: „w 15 krajach obowiązuje ruch lewostronny, a w 12 prawostronny, zatem lewostronny jest obiektywnie bezpieczniejszy i powinien być wprowadzony wszędzie.” Przecież to absurd! Albo w 10 krajach ciasto je się łyżeczką, a tylko w 6 widelcem, więc lepsze dla trawienia i wygodniejsze jest jedzenie ciasta łyżeczką? Skąd ten pomysł, na miłość boską?
W sposób nieuprawniony i niepoparty analizami, czy nawet przeglądem innych analiz, autorzy próbują zbudować „dowód”, że restrykcyjne systemy są lepsze dla pacjenta. Brakuje tylko zdania „bo my tak czujemy”.
W sposób nieuprawniony i niepoparty analizami, czy nawet przeglądem innych analiz, autorzy próbują zbudować „dowód”, że restrykcyjne systemy są lepsze dla pacjenta. Brakuje tylko zdania „bo my tak czujemy”. Nie ma analizy cen, dostępności, wskaźników braków leków, jakości porad farmaceutycznych – nic. Jest jedynie prosta arytmetyka: tu restrykcyjne, tam liberalne, a skoro tych pierwszych jest w zestawieniu więcej, to musi to oznaczać przewagę jakościową. To nie jest wnioskowanie, to jest konkurs na liczenie palców.
A nawet jeżeli na moment przyjmiemy nieuprawniony wniosek, jak chcą tego autorzy raportu AOTMiT, że „rygorystyczne przepisy to sposób na zapewnienie jakości, spełnienie odpowiednich standardów, właściwej dostępności leków, a w konsekwencji wpływ na zdrowie pacjenta”, to czy mamy wobec tego uznać, że we Włoszech, Wielkiej Brytanii, Irlandii, Holandii, Szwecji czy Szwajcarii — gdzie obowiązują bardziej liberalne rozwiązania — rządy celowo wprowadziły system, który ma szkodzić pacjentom, podnosić ceny i pogarszać jakość usług farmaceutycznych? To również absurd.
Może zamiast automatycznie zakładać, że „ograniczenia są zawsze dobre” warto chociaż zadać pytanie? Zajrzeć do analiz, które przeprowadzono w tych krajach. Sprawdzić, dlaczego tam rynek działa inaczej? Może ich doświadczenie nie jest kaprysem regulatora, lecz odpowiedzią na realne potrzeby pacjentów i zmieniający się świat: większą dostępność, szerszą ofertę usług farmaceutycznych, krótszą drogę do leku.
Gdybyśmy traktowali politykę zdrowotną jak konkurs „co robią inni”, to do dziś zamiast nowatorskiego systemu „e-recepta” w Polsce leki byłyby wpisywane nadal długopisem przy użyciu kalki, a lekarz nosiłby pieczątkę przywiązaną na sznurku. A argument kończący debatę brzmiałby: „Bo w dużej liczbie krajów tak jest”.
Jest oczywistym, że miejsce „analizy” AOTMiT jest w niszczarce. Prawo należy zmieniać wyłącznie na bazie wiarygodnych, kompletnych i zrecenzowanych naukowo opracowań — inaczej ryzykujemy błędy kardynalne niosące pacjentom realne koszty. Bo to pacjent płaci i to sporo, gdy brakuje aptek, ceny rosną, a ministerstwo dysponuje tylko błędnymi i wybiórczymi analizami, skleconymi na szybko, bez recenzji, bez źródeł, z naciąganymi wnioskami.
Oczekujemy, że resort zdrowia przedstawi w końcu rzetelną, zrecenzowaną i kompleksową analizę różnych modeli rynków aptecznych w Europie wraz z wszelkimi konsekwencjami dla pacjentów i przedsiębiorców, wpływem na ceny leków, jakość, dostępność i bezpieczeństwo usług farmaceutycznych. Pacjent zasługuje na dowody, nie na tezy. A w efekcie – ma mieć aptekę blisko, lek dostępny i cenę, która nie boli. Tylko tyle i aż tyle.
Autorzy: dr Sławomir Dudek, Prezes i Gł. Ekonomista Instytutu Finansów Publicznych, SGH, dr Konrad Walczyk, IRG SGH, ekspert zewnętrzny IFP
Przeczytaj Raport „Apteka dla Aptekarza. Skutki regulacji rynku aptecznego w Polsce”.
Zahamowanie spadku liczby aptek, poprawa dostępności do leków, wzrost konkurencyjności, a co za tym idzie, niższe ceny leków i wyższy poziom usług – to wszystko wymaga całościowej reformy rynku aptecznego w Polsce.
Analizę obecnej sytuacji i propozycje zmian przedstawił Instytut Finansów Publicznych w raporcie „Apteka dla Aptekarza. Skutki regulacji rynku aptecznego w Polsce”.
